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やすらぎ漢方堂薬局
◎基本情報
お名前
生年月日 年月日
性別 男　　女
身長 cm 体重　kg
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備考欄
◎現在の体調においてお悩みのこと、不安に思っていることなど詳しくご記入ください。
（思っているままの言葉で記入してください）
◎現在服用中の薬（西洋薬、漢方薬）健康食品など
◎これまでお飲みになったことのある漢方薬（あれば）
◎これまでに大きな病気にかかった事がある方（あれば）
◎体質について（当てはまるものをチェックまたは、記入してください）
[体格]　 筋骨質　肥満体　脂肪太り　水太り　中肉　ヤセ型
[体質]　 丈夫　普通　虚弱　アレルギー体質　疲労性　冷え症　汗かき　のぼせ症
寒がり　暑がり 口渇く
[性質]　 意志が強い　短気・怒り易い　楽天的・気長　弱い・涙もろい　神経質
精神不安（イライラ　驚きやすい　ゆううつ感　不安感）
[全身]　 ・睡眠時間時間位
疲労感　ねあせ　不眠（入眠困難　眠りが浅い　早くめがさめる）　高血圧　貧血
息切れ　精力減退　下垂症　むくみ（手　足　全身）　微熱　低血圧　耳なり　
[食事]　 外食が多い　偏食が多い　好き嫌いはなし　暖かなものを好む　冷たいものを好む
甘いものをよくとる　・好きなもの　（油物　魚　肉　野菜　果物　お茶）
酒量(例：500ml缶ビール3本)　　タバコ（一日本）
[大便]　 日に回　　・便は気持ちよく（出る　出ない）　便秘気味　下痢気味　便秘、下痢交互
お腹が張る　・大便の状態（普通　硬い　軟らか　水様　コロコロした便　泥状　）
[小便]　 日に回　　夜間回　　排尿痛　血が混ざる　残尿感　尿漏れする(昼)　夜尿症
前立腺肥大　　・尿の色（透明　濁る　黄色）　　・量（多い　普通　少ない）
[婦人科　女性の方のみお答えください]
生理日型　　周期が（早くなる　遅くなる）　月経量が（多い　少ない　普通）　生理なし
月経の（前　中　後）に痛む　　出産経験（ない　ある回）
流産などしたことがある　現在妊娠中　妊娠しにくい
やすらぎ漢方堂薬局
〒８８２−０８０３　宮崎県延岡市大貫町３丁目１２０４-２
ＴＥＬ　０９８２−３５−５６８９
ＦＡＸ　０９８２−３４−９４３０